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平成29年度「放射線安全管理講習会」・「医療機関のための放射線安全管理講習会」受講申込書

※スマートフォンからのご利用およびＰＣのセキュリティソフトの設定によってはお申込みができない場合がございます。お申込みが受付されますと、件名「お申込みありがとうございました」という自動配信メールを送信いたします。お申込み後、メールが届かない場合は、連絡先までお問い合わせください。

　
　＜連絡先＞
　講習出版グループ
　TEL：03-3814-5746　　FAX：03-5684-3077
　E-mail：a_kosyu@nustec.or.jp

下記のとおり申し込みます。 ※印は必須項目です。

事業所名

郵便番号

※

（特定の郵便番号（大口事業所個別番号など）は変換されません。）

住　　所

※

電話番号

※

FAX番号

メールアドレス

※

連絡担当者

（氏名）

※

（所属先名）

支払方法

※

銀行振込をされる方で当センターの定期講習を修了された方は以下に修了証番号（１２桁）をご記入ください。

定期講習修了証番号

【受講料】

10,000円：	原則講習会当日申し受けます。
9,000円：	当センターの定期講習を修了され、受付の際に定期講習修了証をご提示の方。

【銀行振込の場合】

「受講料支払い方法」にて銀行振込を希望された方は、請求書をお送りしますので受講前にお振込みください。なお、お振込み頂いた受講料は返金できません。

参加会場

※

※医療機関のための放射線安全管理講習会東京会場（10月21日）は定員に達したため、お申込受付を終了いたしました。

参加者氏名

※

ふりがな

※

所属先名

備　　考

注）

○

参加会場欄について、「放射線安全管理講習会」に参加をご希望の場合は、大阪 10月31日（火）、東京Ⅰ11月6日（月）、名古屋 11月8日（水）、札幌 11月16日（木）、福岡11月24日（金）、東京Ⅱ 11月28日（火）のうちいずれかをご選択ください。

「医療機関のための放射線安全管理講習会」に参加をご希望の場合は、~~東京 10月21日（土）、~~ 岡山 10月23日（月）のいずれかをご選択ください。

「放射線安全管理講習会」についてはこちらをご参照ください。

「医療機関のための放射線安全管理講習会」についてはこちらをご参照ください。

○

ご質問がある場合には下記質問欄にご記入の上、10日前までにご送付ください。

○

個別相談については時間が限られていますので、事前にご質問をしていただき、時間を有効に利用したいと考えています。
個別相談に対しましては事前にいただいたご相談（放射線障害防止法以外に関するご質問や行政手続等に関するご相談を除きます）に限り回答いたしますので、必ず申込時にご記入ください。

○

申込受付後、名簿、受講票、受講決定通知等は送付いたしませんので、予めご了承ください。（テキスト及び受講証等は当日お渡しいたします。）

○

お申込みいただいたお名前等の個人情報は、受講確認および今後の講習会ご案内以外の目的には使用いたしません。
今後、講習会のご案内が不要な場合は、次にチェックをいれてください。

案内不要

「連絡欄」

「質問欄」

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